L’Upsadi a communiqué à la CNAMTS des questions émanant de ses adhérents sur des sujets très pratiques. Après concertation avec la DGS, la CNAMTS répond.
Question 1 > Télétransmission caisse erronée suivie d’une demande de régularisation.
Si le patient a une ALD pour la pathologie pour laquelle le traitement a été prescrit, les factures sont payées à 100% par le régime obligatoire.
Cette information est à retranscrire sur la DEP, une case est à cocher par le prescripteur « en rapport avec ALD : oui ou non ».
Dans ce cas, le prestataire reçoit soit un accord écrit, soit un accord tacite soit un refus.
En cas d’accord, il arrive que le prestataire facture la caisse par erreur une part à 60% et non à 100% (raison informatique ou manuelle, retard dans la réception d’un accord écrit mentionnant 100% etc.) ; dans ce cas, le prestataire fait ensuite une demande de régularisation de factures à la caisse en réclamant les 40% restant dus.
Plusieurs caisses et commissions de recours amiable refusent la demande de régularisation en :
- nous répondant que « le règlement de la caisse est effectué conformément aux flux informatiques que le prestataire télétransmet et que la caisse ne pouvait pas procéder à des régularisations systématiques, la caisse faisant application stricte de l’accord cadre prévoyant notamment les droits et devoirs des professionnels adhérents aux conventions nationales », en nous citant les articles du Code de la sécurité sociale L 161-1-13, 162-5, L 162-12-2, L 322-5-2 (non applicables au prestataire)
- en nous citant l’article L 322-1 du code de sécurité sociale (sans objet)
- en écrivant que « les réclamations consécutives à une télétransmission erronée ne sont plus recevables ».
Réponse CNAMTS
Ces pratiques probablement exceptionnelles nous étonnent. Pouvez-vous nous donner un chiffrage de ces notifications et nous en envoyer quelques exemples ?
Question 2 > Un patient en OCT peut-il bénéficier du forfait ODYSP par la suite s’il devient non hypoxémique, dyspnéique et en fin de vie ou soins palliatifs ?
Réponse CNAMTS
Oui et le changement de forfait devra faire l’objet d’une nouvelle prescription, comme prévu sur la DAP qui, pour ces prestations, vaut prescription.
Question 3 > Pour un même patient, 2 médecins différents prescrivent chacun un forfait simple, par exemple l’un un F9.4 et l’autre un OCT3.00, sans qu’aucun des 2 prescripteurs n’accepte de signer une DEP en forfait cumulé, soit le forfait FRA-27 dans ce cas.
Comment devons-nous facturer ces prestations à la caisse ? Pouvons-nous facturer un F27 ou doit facturer deux forfaits simples?
Réponse CNAMTS
Dans ce cas, les prestations facturables à la caisse sont celles du forfait associé FRA27 avec les deux prescriptions justifiant de la facturation d’un forfait 27. La facturation de deux forfaits simples n’est pas légitime.
Question 4 > Les caisses fournissent nos sociétés ainsi que les médecins en formulaire DEP au compte-goutte, ce qui désorganise le travail Quelles solutions peut nous suggérer la CNAMTS ?
Réponse CNAMTS
Le formulaire de DAP est rempli par le médecin prescripteur, il est disponible et peut être rempli en ligne puis imprimé.
Question 5 > Les caisses ont également peu de CERFA Feuilles de Soins à nous remettre (1 carton par ci par là est distribué…) ; les caisses impriment elles moins de CERFA ? Avons-nous la possibilité, en tant que prestataire de santé, d’imprimer nous-même ces CERFA selon un code informatique spécifique ou de les commander à l’imprimeur de la CNAMTS ?
Réponse CNAMTS
Le développement de SESAM-Vitale a réduit la quantité de feuilles de soins imprimées, les caisses ne disposent plus de stock important. Il convient d’anticiper les ruptures pour laisser le temps aux caisses de fournir ces feuilles de soins. La CNAMTS n’imprime pas ces feuilles de soins.
Question 6 > Quand un patient est déjà pris en charge pour une maladie chronique comme un patient trachéotomisé ou apnéique (DEP en cours de validité) et que nous recevons une ordonnance pour un traitement d’oxygénothérapie court terme OCT 3.00, il s’agit de prescripteurs distincts dans presque tous les cas et pas forcément de pneumologues.
Est-il impératif de faire remplir une nouvelle DEP de forfaits associés pour quelques semaines ou quelques jours à l’issue desquels nous devrons faire établir une nouvelle DEP pour revenir au traitement initial ?
Dans l’affirmative, quel médecin doit-il être le signataire de cette DEP ?
Réponse CNAMTS
La prise en charge de l’association de deux forfaits est subordonnée au respect des conditions générales et spécifiques des forfaits qui la composent. Dans ce cas précis, les prescripteurs ne sont pas nécessairement des pneumologues. Il n’est pas nécessaire que le médecin remplisse une nouvelle DAP pour des forfaits associés, ni pour le retour au traitement initial sauf si ce dernier est arrivé à échéance.
Question 7 > Les patients atteints de drépanocytose ou du syndrome d’Ehlers-Danlos sont souvent jeunes et actifs, ils ont besoin dans la plupart des cas d’une source transportable d’oxygène. Ce ne sont pas des insuffisants respiratoires et ils ne sont pas suivis par des pneumologues mais plutôt par des hématologues pour les premiers et des spécialistes de médecine physique et réadaptation pour les SED ; non autorisés à prescrire des traitements d’oxygénothérapie long terme avec déambulation. Les prescriptions de ces spécialistes pour ces malades pourraient-elles être acceptées ?
Réponse CNAMTS
En l’état actuel de la réglementation, seuls les pneumologues, les médecins d’un centre de ressources et de compétences de la mucoviscidose, un médecin de centre de compétence de l’hypertension artérielle pulmonaire ou un pédiatre ayant une expertise en insuffisance respiratoire chronique de l’enfant sont autorisés à prescrire des prestations d’oxygénothérapie à long terme.
Question 8 > La prise en charge des malades atteints de SED inclut l’usage d’un percusionnaire. Ni le prescripteur ni le patient ne correspondent aux critères de remboursement dans ce cas. Serait-il possible de faire une exception pour ces malades, considérant que le traitement leur permet fréquemment de maintenir ou de reprendre une activité professionnelle ?
Réponse CNAMTS
Les percussionnaires ne sont pas pris en charge au titre de la LPP. Les indications de l’OLT sont limitées aux patients atteints d’insuffisance respiratoire chronique et aux patients souffrant de broncho-pneumopathies obstructives sous condition.
Question 9 > Certains territoires sont très peu pourvus en pneumologues et il s’ensuit des délais de rendez-vous très longs pour les consultations : afin de ne pas priver certains patients de déambulation, la DEP d’OLT initiale pourrait-elle être validée émanant d’un prescripteur non pneumologue ?
Réponse CNAMTS
Nous comprenons en effet les difficultés d’application de cet arrêté pour les zones rurales où il peut être difficile d’obtenir une prescription par un pneumologue, ou pour les situations dans lesquelles le patient est dans l’impossibilité de se déplacer. Cette question est en cours d’analyse et concertation.
Question 10 > La mention « renouvellement sur avis » ne précise pas la nature de cet avis ni comment il est sollicité, recueilli, tracé et communiqué. S’agit-il d’une consultation ?
Réponse CNAMTS
Cette question concerne davantage le médecin que le prestataire. Les modalités et la date de recueil de l’avis d’un prescripteur sont précisées dans le dossier médical du patient détenu par le médecin qui engage sa responsabilité avec sa prescription.
Question 11 > Passage forfait simple à cumulé et inversement. Faut-il une DEP/PM lors du changement ?
Réponse CNAMTS
La prise en charge de l’association de deux forfaits est subordonnée au respect des conditions générales et spécifiques des forfaits qui la composent. De ce fait, si le deuxième forfait exige une DAP, celle-ci sera requise pour le forfait s’ajoutant au forfait initial. De même, lors de l’arrêt d’une prestation associée à une autre, la DAP de la prestation encore délivrée devra être renouvelée à l’issue de sa période de prise en charge.
Question 12 > En cas de changement de forfait, la DEP doit-elle être une DEP initiale ou modificative ? Et quelle est la durée de prescription qui prime par ex. pour un forfait cumulant F9 (initiale pour 21 semaines) et du F1 (durée 12 mois) ? À quelle date la prolongation doit-elle être demandée ?
Réponse CNAMTS
Le prescripteur, lorsqu’il modifie sa prescription doit faire une nouvelle demande modificative. Un changement de forfait implique une DAP modificative. Lorsqu’une prescription initiale associe un forfait F9 à un forfait F1, les renouvellements doivent intervenir à l’issue des 3 premiers mois (F1) puis à l’issue des 21 semaines pour le forfait F9.
Question 13 > En cas de passage d’un forfait simple à un forfait cumulé, à quelle date devons-nous démarrer la facturation du forfait modifié (ex. le F6 débute un mardi, le vendredi passage en F16) ?
Réponse CNAMTS
Compte tenu du fait que les prestations font l’objet d’une tarification hebdomadaire, une semaine commencée est prise en charge sur la base des conditions réglementaires qui lui sont propres jusqu’à son terme, au 7ème jour révolu. La facturation au titre des nouvelles conditions forfaitaires se fera à cette échéance. Dans l’exemple cité, la facturation du forfait F16 débutera le mardi qui suit le début du forfait F6.
Question 14 > Date de début de DEP, date de signature de prescripteur : quelle est celle à indiquer sur la facture ? En effet, certaines caisses rejettent les factures dont la date correspond à la date de début de DEP au lieu de date de signature prescripteur.
Réponse CNAMTS
La DAP valant prescription médicale, la date de la DAP et la date de la signature du prescripteur doivent être identiques. Qu’entendez-vous par date de début de DAP ?
Question 15 > Reversement EDF : si l’appareil ne consomme pas d’EDF (cf. F1 avec bouteilles sans concentrateur), le prestataire doit-il reverser l’EDF au patient ?
Réponse CNAMTS
La nomenclature ne prévoit un reversement que lorsqu’une consommation d’électricité est effective. La nomenclature qui, pour le forfait 1, exige un concentrateur prévoit le reversement au patient de la contribution EDF.
Question 16 > Quelle est la portée d’une attestation médicale mentionnant une demande de prise en charge d’un traitement « même si les conditions ne sont pas totalement conformes à la LPPR » ?
Réponse CNAMTS
Pour être prise en charge, l’oxygénothérapie doit respecter les indications et conditions générales et spécifiques d’attribution mentionnées dans la nomenclature.
Question 17 > Situation de date de prescription (signature médecin) postérieure à la date d’application des soins.
- Quelle date de prescription doit être renseignée sur la feuille de soins ?
- Quelle date de prescription doit être communiquée en télétransmission ?
Exemple : Date de d’application des soins au 01/01/2015 au 31/12/2015, date de signature médecin au 15/01/2015.
Question 18 > Situation de date de demande d’accord préalable (DEP) postérieure à la date d’application des soins.
- Quelle date de demande doit être renseignée sur la feuille de soins ?
- Quelle date de demande doit être communiquée en télétransmission ?
- Quelle est la période d’application des soins facturable ?
Réponse CNAMTS (Q 17 et 18)
La date de prescription doit figurer sur la feuille de soins papier ou électronique. Comme évoqué à la question 14, la DAP vaut prescription médicale leur date et la date de la signature du prescripteur doivent être identiques. L’initialisation d’un traitement antérieur à la prescription médicale et DAP survient dans les cas où la prestation est urgente et conditionne la survie du patient. Lorsque la mise en œuvre du traitement doit être immédiate, (le prescripteur a porté la mention « Acte d’urgence » sur la DAP qui est adressée au service médical au plus tard le premier jour du traitement), elle ne peut être différée à la date de l’accord de la caisse qui intervient dans la majorité des cas à l’échéance du délai de 15 jours. En pratique, les prestataires conservent leurs factures en instance jusqu’à l’échéance du délai de réponse de la caisse. En cas d’avis favorable, les caisses doivent accepter la prise en charge des prestations correspondantes à la date de facturation établie par le prestataire.
Exemple : Début du traitement à compter du 1er mars. Demande d’entente préalable valant prescription transmise le 1er avril. Accord obtenu à compter du 15 avril. La période de facturation antérieure à l’accord court donc du 1er mars au 14 avril. Toutes factures datées à compter du 1er mars peuvent donc être remboursées.
Question 19 > Situation de DEP avec accord FAVORABLE Organisme.
- Quelle date d’accord doit être renseignée sur la feuille de soins ?
- Quelle date d’accord doit être communiquée en télétransmission ?
- Quelle est la période d’application des soins facturable ?
Exemple : Date de d’application des soins au 01/01/2015 au 31/12/2015, date d’accord favorable au 15/01/2015
Réponse CNAMTS
La date d’accord à mentionner sur la feuille de soin ou en télétransmission est celle mentionnée sur l’avis favorable émis. Les soins sont facturables à compter de la date mentionnée sur l’avis favorable.
Question 20 > Situation de DEP avec accord TACITE Organisme.
- Quelle date d’accord doit être renseignée sur la feuille de soins ?
- Quelle date d’accord doit être communiquée en télétransmission ?
- Quelle est la période d’application des soins facturable ?
Exemple : Date de d’application des soins au 01/01/2015 au 31/12/2015, date d’accord Tacite au 15/01/2015
Réponse CNAMTS
La date d’accord à mentionner sur la feuille de soin ou en télétransmission est la date du 15ème jour survenant après la date de réception de la DAP par le service médical de la caisse à laquelle le patient est rattaché.
Question 21 > Situation de date de facture postérieure à la date de décès du bénéficiaire.
- L’envoi de cette facture par courrier est-elle autorisée ?
- L’envoi de cette facture par télétransmission est-elle autorisée ?
Exemple : Date de facture au 31/01/2015, date de décès au 15/01/2015, période de soins facturables du 01/01/2015 au 15/01/2015.
Réponse CNAMTS
L’envoi de la facture est possible jusqu’à 2 ans et 3 mois après le décès du bénéficiaire (Art. L. 332-1 du code de la sécurité sociale).
Question 22 > Situation de modification de traitement sans changement de matériel.
À quelle date doit-on procéder à la modification de forfait ?
Exemple : Dispense des soins du 01/01/2015 au 31/01/2015. Passage d’un Forfait 6 vers Forfait 9 le 15/01/2015 avec utilisation du même matériel.
Réponse CNAMTS
Dans l’exemple cité, si « dispense » veut dire dispensation, le forfait 6 sera facturé du 01/01/2015 au 15/01/2015 et le forfait 9 du 16/01/2015 au 31/01/2015.
Question 23 > Situation de périodes de dispense de soins multiple d’un même Forfait au cours de la même périodicité hebdomadaire.
Quelle est la période d’application des soins facturables pour la seconde période ?
Exemple: Initialisation du traitement le 05/01/2015, puis arrêt du traitement le 06/01/2015 = Période de dispense des soins du 05/01/2015 au 06/01/2015 inclus. Nouvelle initialisation de traitement le 09/01/2015, jusqu’au 31/01/2015 = Période de dispense des soins du 09/01/2015 au 31/01/2015 inclus.
Réponse CNAMTS
L’interruption d’un traitement ne clôt pas la période facturable. Dans votre exemple, le forfait « interrompu » sera facturable le 14/01/2016, pour le 6, 9, 10, 11, 12, 13 et 14 janvier soit 7 jours.
Question 24 > Forfait à durée limitée (le forfait 3 est applicable pour une durée d’un mois, renouvelable deux fois).
La limitation de durée détermine-t-elle une période de location ou une quantité unitaire ? Exemple : Prescription Forfait 3 pour 3 mois à compter du 01/06/2015. Période d’application des soins du 01/06/2015 au 30/08/2015 inclus ? Période d’application des soins du 01/06/2015 au 31/08/2015 inclus ?
Réponse CNAMTS
Les soins sont applicables selon la prescription du 1er jusqu’au 31 août 2015. Toutefois, la facturation d’un forfait 3 ne pourra être réalisée pour la seule journée du 31.
Question 25 > Forfait à durée limitée (Le Forfait 3 est applicable pour une durée d’un mois, renouvelable deux fois).
- Cette prescription couvre-t-elle des périodes de dispense de soins non contigües ?
- Cette prescription permet-elle de scinder les périodes d’application des soins en plusieurs périodes ?
Exemple : Prescription Forfait 3 pour 3 mois à compter du 01/06/2015. Période d’application des soins du 01/06/2015 au 30/06/2015, puis du 01/08/2015 au 15/09/2015. La même prescription couvre-t-elle les deux périodes de soins ?
Réponse CNAMTS
Une prescription d’un mois ne permet pas de prendre en charge la dispensation de soins sur une période calendaire plus longue. Cette prescription ne permet de scinder les périodes d’application des soins en plusieurs périodes qu’à la condition que les périodes de traitement soient réalisées dans le mois de prescription.
